| Nom - Prénom :…………………………………………………………………………........
Grade :…………………………………………………………………………………………
Affiliation :……………………………………………………………………………………...
Adresse :……………………………………………………………………………………….
Pays :…………………………………………………………………………………………..
Téléphone :…………………………………………………………………………………....
Fax :……………………………………………………………………………………………
Email :…………………………………………………………………………………………
Je souhaite participer à la conférence en présentant mon travail
sous forme de communication :
□ Orale □ Affiche (Poster)
Intitulée : ............................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Thème :
1 □ 2 □ 3 □ 4 □
| 